PMS ir PMDS

diagnostika ir gydymas

Etiologija

Ilgą laiką buvo teigiama, kad Premenstruacinio sindromo (PMS) ir Premenstruacinio disforinio sindromo (PMDS) priežastis hipotaliaminės – hipofizinės hormonų disbalansas, tačiau dabar manoma, kad PMDS priežastimi gali būti padidėjęs CNS jautrumas normaliam hormonų kiekiui ir serotonino mažėjimas. Pastarojo sumažėjimas pasireiškia požymiais, kurie būdingi ir PMS: dirglumas, disforija, impulsyvumas, padidėjęs angliavandenių poreikis. Keletas tyrimų pažymi, kad PMDS patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka kiti neurotransmiteriai – sumažėja γ – aminosviesto rūgšties (GABA), endogeninių opioidų.

PMDS rizikos faktoriai:

  • Amžius – tarp 20 ir 30.
  • Psichiatrinė anamnezė – maždaug apie 70 proc. moterų anamnezėje yra buvę nuotaikos, nerimo, asmenybės sutrikimų.
  • Psichosocialiniai faktoriai – teigiama, kad PMDS labiau vargina tas moteris, kurios patyrė didelius stresus.

 

PMS ir PMDS klinika

PMS kamuoja milijonus reprodukcinio amžiaus moterų. PMS – tai ciklinis jaunų ir vidutinio amžiaus moterų sutrikimas, pasireiškiantis emociniais ir somatiniais simptomais. Simptomai dažniausiai vargina 25-35 metų moteris. Simptomai prasideda kelios dienos ar savaitės iki mėnesinių ir mažėja menstruacijų metu. Nemažai daliai moterų PMS pasireiškia vien padidėjusiu krūtų jautrumu ir pabrinkimu, tačiau šie simptomai nesutrikdo moters kasdienio gyvenimo. Dažniausiai pasitaikantys somatiniai PMS simptomai – pilvo, nugaros ir galvos skausmas, krūtų jautrumas ir pabrinkimas, padidėjęs kūno svoris, pykinimas, galūnių patinimas; elgsenos sutrikimai – miego sutrikimas, seksualiniai ir apetito pokyčiai, interesų sumažėjimas, užsisklendimas savyje; nuotaikos sutrikimai – depresija, dirglumas, nuotaikų kaita, nerimas, padidėjęs jautrumas, vienišumo jausmas. Moteris, kurias vargina sunkesni emociniai sutrikimai nustatomas premenstruacinis disforinis sutrikimas. Kai kurioms moterims simptomai pasireiškia likus savaitei iki menstruacijų, kitoms – kelios dienos iki ovuliacijos ir priešmenstruacinę savaitę. Dar kitas moteris priešmenstruaciniai simptomai vargina tik kelios dienos prieš menstruacijas. PMDS pirmą kartą buvo paminėtas 1987 metais DSM-III-R. Šio sindromo klinika susidedanti iš somatinių ir elgesio simptomų pasireiškia 10 – 14 dienų iki menstruacijų, per liuteininę fazę. Simptomai panašūs į PMS, nuo kurio kenčia apie 75 proc. Tuo tarpu PMDS galima diagnozuoti tik 3-8 proc. moterų.

Diagnostika

Diagnostiniai kriterijai svarbūs norint atskirti PMS nuo kitų susirgimų, taip pat reikalingi skiriant tinkamą gydymą (1 lentelė). Priešingai nei dėl PMDS, bendro ir vieningo sutarimo dėl PMS diagnostikos nėra. Diagnostika remiasi simptomais, kurie susiję su menstruaciniu ciklu, t.y. atsiranda prieš menstruacijas ir baigiasi su menstruacijomis; simptomai yra varginantys ir reikia gydymo, nes sutrikdo kasdienę veiklą; simptomai nėra dėl kito somatinio ir psichiatrinio susirgimo. Simptomai turėtų būti vertinamai prieš menstruacijas ir po jų. Kasdienių pacientės nusiskundimų žymėjimas dienoraštyje du tris ciklus iki gydymo padėtų diferencijuoti PMS nuo kitų susirgimų. Laboratoriniai ar hormonų tyrimo metodai nepadeda diagnozuoti PMS. Standartinis kraujo laboratorinis ar biocheminis tyrimas padeda atmesti kitus susirgimus. Skydliaukės funkcijos testai (TSH, T3, T4) leidžia atmesti skydliaukės sutrikimus. Namuose naudojamas šlapimo testas gali būti naudojamas nustatyti galimą ovuliaciją. Tai svarbu, nes jei nėra ovuliacijos, nebus ir simptomų.

1 lentelė „PMS ir PMDS diagnostikos principai“.

PMS PMDS
Dažnis 75 proc. 3 – 8 proc.
Reikalingas simptomų kiekis diagnozei 1 5 iš 11
Diagnozė nustatoma remiantis TLK – 10 DSM – IV
Socialinių, funkcijų darbingumo sutrikimai nebūtina būtina
Kasdieninio dienoraščio žymėjimas nebūtinas būtinas

 

PMS ir PMDS diagnostiniai kriterijai

Amerikos akušerių ir ginekologų draugijos pasiūlyti PMS diagnostiniai kriterijai:

  • pacientė, penkias dienas iki menstruacijų per tris menstruacijų ciklus skundžiasi daugiau nei vienu iš žemiau išvardintų simptomų:
    1. emociniai – depresija, pykčio protrūkiai, padidėjęs dirglumas, nerimas, pasimetimas, užsisklendimas.
    2. somatiniai – krūtų tempimas, pilvo padidėjimas, galvos skausmas, galūnių patinimas.
  • simptomai mažėja menstruacijų metu ir nepasireiškia iki tryliktos ciklo dienos
  • simptomai pasireiškia nevartojant alkoholio, vaistų, hormoninių injekcijų
  • pacientei sunku adaptuotis socialiniame gyvenime

PMDS diagnostiniai kriterijai pagal DSM-IV:

  •  A: Vienerių metų trukmės simptomai, kurie pasireiškia liuteininės fazės metu ir baigiasi folikulinės fazės metu
  • Penki iš žemiau paminėtų simptomų:
  1. Prislėgta nuotaika, beviltiškumo jausmas
  2. Nerimas, įtampa, “kraštutinės” būsenos jausmas
  3. Padidėjęs jautrumas (greitai verkia, staiga gali pradėti liūdėti)
  4. Pyktis ir dirglumas, tarpasmeniniai konfliktai
  5. Sumažėjęs interesas kasdieninėje veikloje
  6. Sunku susikoncentruoti
  7. Mieguistumas, greitas nuovargis, energijos stoka
  8. Apetito pokyčiai, padidėjęs apetitas
  9. Nemiga, mieguistumas
  10. Sunkumas susivaldyti ar savikontrolės praradimo jausmas
  11. Kiti somatiniai simptomai, pvz. krūtų tempimas, svorio padidėjimas ir kt.

Pastaba: turinčioms menstruacijas liuteininės fazės pradžia ovuliacija, o pabaiga – menstruacijų pradžia, folikulinė fazė prasideda su menstruacijomis. Moterims, kurios neturi menstruacijų (šalinta gimda), liuteininė ir folikulinė fazės nustatomos vertinant lytinių hormonų kiekį.

  1. Sutrinka kasdieninė socialinė veikla, bendravimas, darbingumas.
  2. Sutrikimas nėra kitų ligų paūmėjimas (pvz., tokių ligų kaip didžioji depresija, panikos sutrikimas ir kt.)
  3. Kriterijai A, B, ir C patvirtinami remiantis kasdienio dienoraščio žymėjimu mažiausiai du ciklus iš eilės.

Kadangi PMS/PMDS pasireiškia cikliškai, tai reikėtų diferencijuoti tarp tokių susirgimų, kurie pasireiškia ar paūmėja prieš menstruacijas. Psichikos sutrikimai – didžioji depresija, distimija, generalizuoto nerimo sutrikimas, bipolinis sutrikimas;  kiti – perimenopauzė, endometriozė, hipotireozė, dismenorėja, autoimuniniai susirgimai.

 

Gydymas

Nustačius sunkų PMS ar PMDS, galima iškart pradėti gydymą. Pradžioje, maždaug du – tris mėnesius, rekomenduojama nefarmakologinė terapija, žymint kasdien simptomus dienoraštyje. Nefarmakologinę terapiją sudaro:

  1. Dieta: rekomenduojama mažinti druskos kiekį maiste, mažiau valgyti šokolado, riboti alkoholį ir kofeino turinčius gėrimus.
  2. Reguliarūs fiziniai pratimai, pvz. trisdešimties minučių rytinė mankšta, važinėjimas dviračiu ar plaukiojimas baseine. Mankšta neturėtų sekinti.
  3. Streso mažinimas relaksacijos pratimais.
  4. Psichologinė terapija.

Visi aukščiau paminėti gydymo metodai nėra moksliškai pagrįsti, nėra atlikta jokių kontroliuojamų tyrimo metodų. Pastebėtas simptomų sumažėjimas skiriant B6 vitaminą ar multivitaminų sudėtyje, tačiau dar trūksta išsamių tyrimų. Vitaminas E 400 UI kiekvieną dieną liuteininės fazės metu sumažina krūtų tempimą ir skausmą. Skiriant kalcį (1200 mg) kiekvieną dieną tris menstruacinius ciklus iš eilės jautė pagerėjimą,o skiriant magnio nuo 200 iki 400 mg per dieną, sumažėjo pabrinkimai. Nustatyta, kad veiksminga kognityvinė- biheviorinė terapija.

Jei nefarmakologinės priemonės neduoda jokių žymesnių rezultatų, taikomas farmakologinis gydymas diuretikais, analgetikais, antihistamininiais, prostaglandinų inhibitoriais, SSRI antidepresantais (fluoksetinas, sertralinas, paroksetinas, venlafaksinas, citalopramas, klomipraminas), anksiolitikais (alprazolamas, bušpironas), ovuliacijos slopintojais (estrogenai, progestinai, danazolis, GnRH agonistai).

Diuretikai – spironolaktonas, aldosterono antagonistas, struktūriškai panašus į steroidinius hormonus efektyviai mažina krūtų tempimą ir skysčių susilaikymą.