Bipolinio sutrikimo gydymas

Norint teisingai diagnozuoti bipolinį sutrikimą (BS) reikia įvertinti
sutrikimo simptomus, pridisponuojantį temperamentą, sutrikimo
eigos ypatumus, ankstesnių epizodų gydymo efektyvumą ir
paveldimumo galimybę.

BS II tipo bipoliškumas atskleidžiamas vertinant sekančius kriterijus:

1. Simptomai: depresijos pradžios ir pabaigos staigumas,
nuotaikos labilumas ir priklausomumas nuo išorinių sąlygų, minčių
ir judesių sulėtėjimas, mieguistumas dieną ir neproduktyvus nakties
miegas, padidėjęs apetitas, psichozės simptomai, spontaninės
hipomanijos, mišrios būsenos.
2. Temperamentas – hipertiminis arba ciklotiminis.
3. BS atvejai giminėje arba teigiamas atsakas į gydymą ličiu.
4. Sezoniškumas, epizodų gausa ir jaunas amžius.
5. Socialinė situacija – dažna sutuoktinių ir darboviečių kaita,
daugiapatystė.
6. Gydymo sukelta hipomanija ar manija, nepakankamai efektyvūs
daugiau kaip 2 antidepresantai.

Pakankamai dažnai pasitaikančioms mišrioms būsenoms būdinga:

1. Pastovi disforija ar ūmumas.
2. Ūmus sujaudinimas.
3. Refraktorinis nerimas.
4. Nepakenčiamas seksualinis sujaudinimas.
5. Sunkiai suvaldoma nemiga.
6. Suicidinės įkyrios mintys ir impulsyvumai.
7.“Histrioninis“ elgesys su neapsimestinio gilaus vidinio kentėjimo
išraiška.

Pagal aprašytų požymių pasireiškimo dažnį galima susikurti labiausiai
„tikėtino kandidato” susirgti BS paveikslą – tai dažniau jauno amžiaus
moteris, susirgusi depresija su psichoze, pasireiškiančia minčių ir
judesių sulėtėjimu, mieguistumu dieną ir padidėjusiu apetitu.
II tipo BS atveju (kuris, beje, dažnesnis nei I tipo BS) aukščiau
aprašyta depresinė būsena staiga pasikeičia į dažniausiai 2-3 d.
besitęsiantį švelnų hipomanijos epizodą su sutrumpėjusiu miegu,
atsistačiusiu darbingumu ir bendravimu su aplinkiniais. Malonius
poslinkius pacientas ir jo artimieji dažnai vertina kaip lauktą
„pasveikimą“. Tokiu atveju būtina atkreipti paciento dėmesį į
būsenos atsiradimo staigumą, jos trumpalaikiškumą, nuotaikos
mišrumą su dirglumu, irzlumu ir disforijomis, kas ir būdinga
hipomanijos bipoliškumui.

Jei sutrikimas manifestuota manijos epizodu, pirmiausia reikia
diferencijuoti galimas organines manijos epizodo priežastis.
Antrinės manijos sindromo priežastys:
1. Endokrininės – hipertiroidizmas, Kušingo liga.
2. Infekcijos – kriptokokinė, encefalitas, gripas, sifilis, sepsis.
3. Neurologinės – epilepsija (ypač, kai židinys yra dešiniojoje
temporalinėje srityje), galvos trauma, išsėtinė sklerozė, insultas
(ypač dešiniajame pusrutulyje ir gumburo srityje), Vilsono liga,
Huntingtono liga, Piko liga.
4. Navikai – glioma, meningeoma, metastazės gumbure.
5. Kitos – anemija, hemodializė, vaistų (klonidino, MAO inhibitorių,
simpatomimetikų, triciklių antidepresantų) nutraukimas, uremija,
niacino deficitas, vitamino B deficitas, pooperacinis sujaudinimas,
premenstruacinė psichozė, hiperbarinė oksigenacija, elektrolitų
disbalansas, miego sutrikimas.
6. Vaistai – alprazolamas, amfetaminas, baklofenas, bromidai,
buspironas, cimetidinas, ciklobenzaprinas, ciproheptadinas,
fenciklidinas, fenilpropanolaminai, iproniazidas, haliucinogenai,
levodopa, MAO inhibitoriai, metilfenidatas, izoniazidas,
jochimbinas, kaptoprilis, karbamazepinas, kofeinas, kokainas,
metoklopramidas, metrizamidas, prokainamidas, prokarbazinas,
prociklidinas, propafenonas,simpatomimetikai, steroidai,
tiroksinas, tricikliai antidepresantai, tolmetinas, triazolamas,
zidovudinas.
7. Alkoholis, kofeinas.

BS III tipui būdinga tai, kad pradėjus vartoti antidepresantus,
pirmomis 2 savaitėmis stebimas staigus nuotaikos pakilimas iki
hipomanijos ar manijos, pasireiškiantis šnekumu arba nenuvargstamu
budrumu su nemiga ir minčių šuoliais. Tolesnis antidepresanto
koncentracijos didinimas gali sukelti būsenas, būdingas BS mišriam
tipui. Didžiausia rizika tokiam nuotaikų polių pasikeitimui pasižymi
tricikliai antidepresantai. Vartojant SSRI grupės antidepresantus
tikimybė mažesnė, o bupropionas ar MAO inhibitoriai, literatūros
duomenimis, hipomanijos ar manijos nesukelia.

BS gydymui dažniausiai vartojami trys pagrindiniai nuotaikos
stabilizatoriai: litis (Li), valproatai ir karbamazepinas.

Nuotaikos stabilizatorių vartojimo indikacijos:

Nuotaikos stabiliza- torius	Pradinė dozė	Terapinė dozė	Anti- maninis/ anti-depresinis veikimas	Skyrimo indikacijos
Litis	300 mg	600 -1500 mg	+++/+	Euforinė manija
Karbama-zepinas	Po 200 mg 2 kartus per dieną	600 – 2400 mg	++/+	Manijos ir depresijos būsenoms
Valproatai	Po 250 mg 3 kartus per dieną	1000 – 2000 mg (10 –15 mg/kg)	+++/+	Manijai su disforija, mišriai ir greito cikliškumo manijai gydyti.
Lamotri- ginas	50 mg per dieną	100 – 500 mg	+/++	Mišrioms manijos būsenoms, profilaktinis gydymas po depresijos epizodo
Olanza- pinas	10 – 20 mg ūmiai manijai gydyti, 2,5 – 5 mg kitoms būsenoms	5 – 20 mg	+++/+	Ūmiai manijai

BS gydymas skirstomas į tris etapus:
– ūmios fazės gydymas;
– stabilizacijos fazės gydymas;
– palaikomasis ir profilaktinis gydymas.

ŪMIOS FAZĖS GYDYMAS

Prieš pradedant gydymą atliekamas pilnas fizinės būklės ištyrimas –Li
koncentracija serume, skydliaukės funkcijos testas, bendras kraujo
ištyrimas ir biocheminiai kraujo rodikliai, šlapimo tyrimas (jei bus
taikomas gydymas Li), taip pat tiriamas šlapimas vartojantiems
psichoaktyvias medžiagas, EKG vyresniems nei 40 m., nėštumo
testas. Jei pacientas jaunas ir fizinė būklė stabili, psichiatras gali
nuspręsti pradėti gydymą ir nesulaukęs laboratorinių tyrimų rezultatų.

Bipolinės depresijos gydymo strategija
Literatūros duomenimis, 1/3 lengvų ir vidutinio sunkumo depresijos
epizodų veiksmingai gydoma vien nuotaikos stabilizatoriais (dažniausiai
pasirenkamas Li, bet taip pat sėkmingai gali būti vartojamas ir
karbamazepinas ar valproinė rūgštis, lamotriginas ar olanzapinas).
Jei depresija pasireiškia pastoviai vartojamo nuotaikos stabilizatoriaus
fone, pirmiausia padidinama pastarojo dozė. Šiame etape taip pat
veiksminga ir psichoterapija. Esant vidutinio sunkumo ir sunkioms
depresijoms skiriamas nuotaikos stabilizatoriaus ir antidepresanto
derinys. Dažniausiai skiriami bupropionas. Atsargiai vartojamas
venlafaksinas (dėl galimo staigaus būsenos pasikeitimo į hipomaniją
ar maniją). Ypač vengtini tricikliai antidepresantai. Jie 70 % padidina
manijos išsivystymo galimybę. Natūraliomis sąlygomis, negydant,
4 – 8 % depresijos epizodų pereina į maniją. Gydymui vartojant
SSRI grupės preparatus, perėjimo į maniją tikimybė ne didesnė.
Derinyje vartojami nuotaikos stabilizatoriai taip pat stabdo afektinių
polių keitimąsi. Būsenai negerėjant, galimi įvairūs nuotaikos
stabilizatorių deriniai. E lektros impulso terapija (EIT) taikoma esant
sunkiai depresijai su psichoze arba su ūmiu psichomotoriniu
sulėtėjimu.

Bipolinės hipomanijos gydymo strategija
Prasidėjus hipomanijai tikslingiausia nustatyti vartojamo nuotaikos
stabilizatoriaus koncentraciją ir ją padidinti. Jei pacientas nevartojo
nuotaikos stabilizatoriaus gydymą reikia pradėti vaistu, kuris tiktų
ir palaikomajam gydymui. Tam tikslui tinka mažos ličio, valproatų
ar atipinių antipsichozinių vaistų dozės, kurios mažina galimybę per
kelias sekančias dienas hipomanijai pereiti į maniją.

Bipolinės manijos gydymo strategija

Gydymo pradžioje dažnai būtina greita sedacija. Pacientui atsisakant
vartoti vaistus peroraliai, dažnai skiriami klasikiniai ar atipiniai
antipsichotikai ar benzodiazepinai. Tam tikslui gali būti panaudoti
ir depo preparatai (pvz. zuklopentiksolis). Pagrindiniai antipsichotikų
pasirinkimo privalumai – geras toleravimas ir sąlyginai greita veikimo pradžia.
Klasikiniai antipsichotikai rekomenduojami retais atvejais,
tik ūmaus sujaudinimo metu ir neilgiau kelias savaites dėl galimų
šalutinių reiškinių. Jei pacientas linkęs bendradarbiauti su gydytoju,
pirmo pasirinkimo vaistu išlieka Li. Jo dozė didinama iki maksimalaus
terapinio dydžio. Būsena turi pradėti rimti savaitės laikotarpyje.
Jei Li neefektyvus, keičiamas kitais nuotaikos stabilizatoriais –
karbamazepinu, valproine rūgštimi. Nesant pakankamo atsako,
taikomi nuotaikos stabilizatorių ir antipsichozinių vaistų deriniai.
Aprašyti sėkmingiausi deriniai – Li, valproatai, olanzapinas,
risperidonas. Esant nepakankamam efektui, toliau taikoma
politerapija, papildoma Ca kanalų blokatoriais (nimodipinu) arba
lamotriginu, ar gabapentinu.
Paskutinė galimybė – EIT.

Bipolinės mišrios manijos gydymo strategija

Gydymas pradedamas nuo valproatų. Jei efektas nepasiektas –
keičiame nuotaikos stabilizatorių, vartojam karbamazepiną ar Li.
Jei simptomatikoje kartu ir depresiniai požymiai, besitęsiantys ilgiau
negu 1 savaitę, gydymą papildome lamotriginu. Kartu skiriami ir
antidepresantai – dažniausiai SSRI grupės ir bupropionas. Esant
disforinėms būsenoms neretai gydymą tenka papildyti antipsichoziniais
vaistais. Dažniausiai renkamasi olanzapinas ir risperidonas. Klasikiniai
antipsichoziniai (haloperidolis) vaistai, ypač vartojant juos didelėmis
dozėmis, gali paaštrinti disforijas ar depresinę simptomatiką. EIT
taikoma žymiai ankstyvesnėse gydymo stadijose nei gydant euforinę
maniją dėl didelės suicidų rizikos.

Greito cikliškumo bipolinio sutrikimo gydymo strategija

Greitas BS cikliškumas būdingas pacientams pasižymintiems
hipotiroidizmu, todėl pradžioje gydymo gali būti taikomos didelės
skydliaukės hormono dozės. Tarp nuotaikos stabilizatorių geriausiu
efektyvumu pasižymi valproatai. Esant nepakankamam efektui,
taikome derinį su kitu nuotaikos stabilizatoriumi, dažniausiai Li ar
karbamazepinu arba papildomai skiriame atipinius antipsichozinius
vaistus. Manoma, kad paskirti antidepresantai padidintų ciklų dažnį.
Jie vartojami ypatingai retai – esant sunkiai depresijai su suicidinėmis
tendencijomis. Pasiekus efektą, jų vartojimas nutraukiamas kaip
galima greičiau. Taip pat gali būti veiksmingi kalcio antagonistai,
pirmiausia nimodipinas. Jeigu ciklas yra ultragreitas, kalcio antagonisto
nimodipino ski riama kartu su nuotaikos stabilizatoriais. Būsenai
nesikeičiant, taikome EIT.

STABILIZACIJOS FAZĖ

Stabilizavimo fazėje tiek antidepresantų, tiek antipsichozinių vaistų
dozės palaipsniui mažinamos, normotimikų paliekamos mažiausiai
šešis mėnesius, bet geriau – iki tikėtino epizodo pasikartojimo.

PALAIKOMASIS IR PROFILAKTINIS GYDYMAS

Profilaktinis gydymas pradedamas esant visiškam atoslūgiui. Pirmojo
manijos epizodo gydymą patartina tęsti mažiausiai metus. Jeigu
šeimoje yra sergančių BS arba jeigu epizodas buvo labai sunkus,
gali būti skiriamas profilaktinis gydymas. Tačiau dažniausiai jis
pradedamas po antro ar trečio epizodo. Palaikomajam gydymui
vartojamas tas pats nuotaikos stabilizatorius su kuriuo buvo
pasiekta remisija. Pasikartojančių klasikinės manijos epizodų
profilaktikai veiksmingiausias – Li, greito cikliškumo epizodams –
lamotriginas, pasikartojantiems depresijos epizodams – valproatai.
Profilaktinio gydymo sėkmė priklauso nuo parenkamo gydymo
tinkamumo. Vaistas turi būti kuo įmanoma priimtinesnis pacientui –
saugus, gerai toleruotinas ir nesukeliantis šalutinių reiškinių. Jeigu
tokio gydymo poveikis geras ir pacientas juo pasitiki,
rekomenduojama profilaktika visą gyvenimą. Jeigu gydymą
tenka nutraukti dėl nėštumo, šalutinių reiškinių ar kitų priežasčių,
dozę reikia mažinti laipsniškai, nes prie puolis gali pasikartoti
labai greitai, pvz. nutraukus profilaktinį gydymą ličiu, 50 %
pacientų paūmėja kelių savaičių laikotarpiu.

Gyd. D. Pečiukaitienė