Somatizacinis (TLK-10) sutrikimas
Pacientai, kuriems pasireiškia somatizacijos sutrikimas, dažnai neprisimena ankstesnių simptomų, juos gali neigti. Toks atminties sutrikimas vadinamas simptomų amnezija. Juos galima nustatyti įvertinus įrašus ligos istorijose. Kita problema nustatant diagnozę – duomenų trūkumas, nes šie pacientai linkę gydytis ir tirtis daugelyje ligoninių, pas įvairius gydytojus. Nepaisant šių kliūčių, labai svarbu laiku nustatyti diagnozę, nes dėl dauginių kartotinių tyrimų, procedūrų ir gydymo vaistais jiems gresia jatrogenija, didėja medicinos paslaugų kaštai.
Somatizacijos sutrikimu sergantys pacientai pateikia daug somatinių negalavimų, komplikuota jų ligos istorija. Dažniausi simptomai yra pykinimas ir vėmimas, pasunkėjęs rijimas, rankų ir kojų skausmas, dusulys, amnezija, nėštumo komplikacijos bei mėnesinių sutrikimai. Kartu būna psichikos sutrikimų – sunkus psichologinis stresas, tarpasmeninės problemos, nerimas, depresija, pasitaiko grasinimų nusižudyti, tačiau savižudybės retos (dėl piktnaudžiavimo medžiagomis).
Diagnostikos kriterijai
A. Dauginių somatinių negalavimų atsiranda iki 30 metų, jie trunka kelerius metus, taikomi įvairūs gydymo būdai, labai sutrinka socialinės funkcijos, darbingumas ar kitos svarbios veiklos sritys.
B. Turi būti visos keturios žemiau išvardytos simptomų grupės:
• Keturi skausmo simptomai mažiausiai keturių kūno sričių (t.y. galvos, pilvo, nugaros, sąnarių, galūnių, krūtinės, tiesiosios žarnos, per mėnesines, lytiškai santykiaujant ar šlapinantis).
• Du virškinamojo trakto sutrikimo simptomai, bet ne skausmas (t.y. pykinimas, vidurių pūtimas, noras vemti, viduriavimas, kelių maisto produktų netoleravimas).
• Vienas seksualinės sferos simptomas, bet ne skausmas (t.y. susilpnėjęs seksualinis potraukis, sutrikusi erekcija ar ejakuliacija, nereguliarios mėnesinės, gausus kraujavimas per mėnesines, vėmimas nėštumo laikotarpiu).
• Vienas pseudoneurologinis simptomas, bet ne skausmas (sutrikusi koordinacija ar pusiausvyra, paralyžius ar lokalus silpnumas, pasunkėjęs rijimas ar gumulo, kąsnio jausmas gerklėje, afonija, šlapimo susilaikymas, haliucinacijos, išnykę lietimo ir skausmo jutimai, dvejinimasis akyse, aklumas, kurtumas, disociaciniai amnezijos sutrikimai, sąmonės netekimo jausmas).
Vienas iš dviejų:
• B punkto simptomai ir būsenos kyla ne dėl tiesioginio vaistų poveikio (t.y. piktnaudžiavimo, gydymo vaistais), ištyrus somatinės patologijos nenustatoma.
• Kai yra gretutinė somatinė liga, somatinių simptomų, socialinės funkcijos ir darbingumas yra labiau sutrikę negu galėtų būti.
C. Simptomai nėra dėl simuliacijos ar dirbtinio sutrikimo.
Nediferencijuotas somatoforminis (psichosomatinis) sutrikimas
Šią klinikinę kategoriją reikia vartoti tada, kai somatiniai simptomai yra dauginiai, besikeičiantys ir trunka ilgai, tačiau neatitinka visiškos ir tipiškos somatizacinio sutrikimo klinikos. Nėra jokio somatinio negalavimų paaiškinimo.
Nediferencijuotas somatoforminis sutrikimas diagnozuojamas, kai vienas ar keli tyrimais nepaaiškinami somatiniai negalavimai trunka mažiausiai 6 mėnesius, negalima nustatyti kito somatoforminio sutrikimo ar somatinės ligos. Terminas pradėtas vartoti nuo 1987 m. DSM-III-R klasifikacijoje. Manoma, kad ankstyva šio sutrikimo diagnostika gali užkirsti kelią somatizaciniam sutrikimui. Šis sutrikimas labiausiai paplitęs iš visų somatoforminių sutrikimų ir jį diagnozuoti reikėtų dažniau vietoje somatoforminės autonominės (vegetacinės) disfunkcijos, kuri Lietuvoje diagnozuojama labai dažnai. Manoma, kad šis sutrikimas yra pradinis somatizacinio sutrikimo variantas. Dažniausiai pacientai skundžiasi ginekologiniais sutrikimais, vidurių pūtimu, pilvo, krūtinės, sąnarių skausmu, širdies plakimu, alpimo jausmu.
Disociaciniai (konversiniai) judesių bei jutimų sutrikimai
Konversinio sutrikimo koncepcija atėjo iš XIX a. pabaigos, XX a. pradžios neurologų Charcot, Breuer ir Freud darbų. Šis sutrikimas žinomas ir kitu, isterinės neurozės, pavadinimu, kuris buvo labai dažnai vartojamas. Nuo 1994 m. šio sutrikimo apibrėžimas susiaurėjo, aprėpė tik simptomus, susijusius su judesių ir jutimų sutrikimais. Terminas „konversija“ reiškia hipotetinį psichologinio konflikto pasikeitimą į somatinį simptomą, dažnai simboline prasme (t.y. pykčio protrūkis virtęs rankos paralyžiumi, kai asmuo norėjo „pakelti ranką prieš kitą“). Tačiau daugumą psichologinių stresų sunku paaiškinti.
Diagnostikos kriterijai
• Dalinis ar visiškas, vieno ar kelių sąmoningai kontroliuojamų judesių ar jutimo funkcijų praradimas, primenantis neurologinę ar kitą somatinę ligą.
• Akivaizdus konfliktas ar stresas, po kurio atsiranda simptomas.
• Simptomas nėra tikslingai išgalvotas ar sukeltas (kaip dirbtinio sutrikimo ir simuliavimo atveju).
• Nėra jokių somatinės ligos požymių.
• Sutrinka socialinės funkcijos, veikla, darbingumas, kyla stresas.
• Sutrikimas nediagnozuojamas, kai yra somatizacijos sutrikimas, skausmas ar lytinės veiklos disfunkcija. Kito psichikos sutrikimo su izoliuotu konversiniu simptomu nėra.
Variantai:
Su judesių sutrikimu (koordinacijos ar pusiausvyros sutrikimas, paralyžius ar galūnės nusilpimas, pasunkėjęs rijimas ar kąsnio jausmas gerklėje, afonija ir šlapimo susilaikymas).
Su jutimų praradimu (lietimo, skausmo), su dvejinimusi akyse, aklumu, kurtumu ir haliucinacijomis.
Su priepuoliais ir traukuliais (į epilepsiją panašūs priepuoliai ir traukuliai, sąmonė neprarandama).
Mišri klinika (kelių variantų deriniai).
Hipochondrinis sutrikimas
Hipochondrija yra nepagrįstas susirūpinimas savo sveikata ir nerealus įsitikinimas, kad somatiniai požymiai bei simptomai yra sunkios somatinės ligos priežastis. Šių įsitikinimų raminant nepavyksta pakeisti. Nuraminti gali reguliarūs somatinės būklės tyrimai, kiti neinvaziniai tyrimai. Pacientui labai svarbu, kad neignoruojami jo somatiniai negalavimai.
Diagnostikos kriterijai
• Sunkios ligos baimė ar mintys apie ligą dėl netinkamos simptomų interpretacijos.
• Susirūpinimas liga išlieka ir po medicininių tyrimų įvertinimo ir paaiškinimo.
• Susirūpinimas liga nesiekia kliedesių lygio (pvz., kliedesinis sutrikimas, somatinis tipas) ir nėra apibrėžtas susirūpinimu savo išvaizda.
• Yra stresas ar sutrikusios socialinės funkcijos, kitų svarbių sferų, darbingumo problemų.
• Sutrikimas trunka 6 mėnesius ir ilgiau.
• Susirūpinimas sveikata nėra kitos ligos (generalizuoto nerimo, obsesinio-kompulsinio, panikos sutrikimo, didžiosios depresijos epizodo, atskyrimo nerimo ar somatoforminio sutrikimo) pasekmė.
• Pažymėtina menka įžvalga – kai per sirgimo epizodą asmuo negali pripažinti, kad jo susirūpinimas liga yra pernelyg didelis ar nepagrįstas.
Somatoforminė autonominė disfunkcija
Pacientas taip pateikia savo negalavimus, lyg jie būtų kilę dėl tam tikros organų sistemos ar organo, kuriuos daugiausia ar visiškai kontroliuoja vegetacinė nervų sistema, somatinės ligos, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto ar kvėpavimo sistemos. Dažniausiai ir labiausiai būna susiję: su širdies ir kraujagyslių sistema („širdies neuroze“), kvėpavimo organais (psichogeninė hiperventiliacija ir kosulys) ir virškinamuoju traktu („skrandžio neurozė“ ir „nervinis viduriavimas“). Simptomai dažniausiai būna dviejų tipų. Pirmasis – vegetacinės (autonominės) nervų sistemos sujaudinimas, tai pasireiškia širdies plakimu, prakaitavimu, paraudimu ir tremoru. Antrojo tipo negalavimai – subjektyvūs, nespecifiniai simptomai, tokie kaip nuolatiniai skausmai, deginimas, sunkumas, įtampa arba pūtimo ar ištempimo pojūčiai; juos pacientas neretai susieja su atskiru organu ar sistema.
Daugeliui šių pacientų galima aiškiai nustatyti psichologinį stresą, egzistuojančius sunkumus ar problemas, kurie gali turėti ryšį su sutrikimu.
Diagnostikos kriterijai
Tiksliai diagnozei reikalingi visi šie požymiai:
• ilgai trunkantys ir varginantys vegetacinės (autonominės) nervų sistemos sujaudinimo požymiai, pavyzdžiui, širdies plakimas, prakaitavimas, tremoras, paraudimas;
• papildomi subjektyvūs simptomai, susiję su atskiru organu ar sistema;
• susirūpinimas ir jaudinimasis dėl galimos rimtos (tačiau dažnai nekonkrečios) šio organo ar sistemos ligos, kurie neišnyksta, nepaisant pakartotinių gydytojų paaiškinimų ar įtikinėjimų;
• nėra jokių didesnio šio organo arba sistemos struktūros ar funkcijos pažeidimo požymių.
Diagnozuojant atskirus šios grupės sutrikimus, reikėtų nurodyti organą ar sistemą, kurių sutrikimą pacientas laiko savo simptomų priežastimi.
F 45.30 Širdies ir kraujagyslių sistema. Apima: širdies neurozę, Da Kosta sindromą, neurocirkuliatorinę asteniją.
F 45.31 Viršutinė virškinamojo trakto dalis. Apima: skrandžio neurozę, psichogeninę aerofagiją, žagsėjimą, dispepsiją ir pilorospazmą.
F 45.32 Apatinė virškinamojo trakto dalis.
Apima: psichogeninį meteorizmą, dirgliosios žarnos sindromą bei dujinės diarėjos sindromą.
F 45.33 Kvėpavimo sistema.
Apima: psichogenines kosulio bei hiperventiliacijos formas.
F 45.34 Genitourinarinė sistema.
Apima: psichogeninį šlapinimosi padažnėjimą ir disuriją.
F 45.38 Kiti organai ar sistemos.
Nuolatinis somatoforminio skausmo sutrikimas
Diagnostikos kriterijai:
• Skundžiasi gana stipriu vienos ar kelių anatominių kūno vietų skausmu, atkreipiančiu dėmesį.
• Skausmas sutrikdo socialines funkcijas, darbingumą ir kitas svarbias veiklos sritis.
• Skausmo pradžia, ūmumas, paūmėjimai ir eiga dažnai priklauso nuo psichologinių veiksnių.
• Simptomai nėra pateikiami tikslingai ar dirbtinai (kaip būna simuliacijos ar dirbtinio sutrikimo atveju).
• Skausmas nekyla dėl nuotaikos, nerimo ar psichozinės būsenos, neatitinka dispareunijos diagnostikos kriterijų.
Sutrikimo variantai:
Skausminis sutrikimas, sukeltas psichologinių veiksnių:
ūminis: iki 6 mėnesių;
lėtinis: ilgiau kaip 6 mėnesius.
Skausminis sutrikimas, sukeltas psichologinių veiksnių ir somatinės būklės:
ūminis: iki 6 mėnesių;
lėtinis: ilgiau kaip 6 mėnesius.
Somatoforminių sutrikimų gydymo taktika
Pageidautina, kad pacientą gydytų vienas gydytojas – paprastai pirminės sveikatos priežiūros gydytojas ar psichiatras. Pacientų būklė pagerėja ir gydymo išlaidų sumažėja naudojant gana paprastas priemones: 1) paciento paprašoma reguliariai, kas 4–6 savaites, apsilankyti pas gydytoją, net kai jaučiasi gerai (nenurodyti „kreiptis prireikus“); 2) kiekvieno vizito metu reikia atlikti trumpą somatinį tyrimą; 3) pabrėžti, kad, sprendžiant apie somatinę ligą, somatinio tyrimo rezultatai svarbesni, palyginti su paciento skundais; 4) tik esant pagrįstoms indikacijoms, atlikti procedūras ir gydyti stacionare; 5) pacientui padėti suvokti, kad simptomai kyla pasąmonės lygiu; 6) vengti pabrėžti pacientui, kad „dėl visko kalti nervai“. Pokalbis apie somatinius negalavimus pamažu turi būti nukreipiamas į pokalbį apie psichosocialinius stresus.
Tikėtina, kad pacientas konsultuosis ir kitose gydymo įstaigose, jam bus skiriama vaistų, atliekami tyrimai. Stebėkite, ar nepiktnaudžiauja vaistais.
Somatoforminiai sutrikimai vaistais dažniausiai gydomi esant skausmo simptomui, virškinamojo trakto funkciniams sutrikimams. Benzodiazepinų rekomenduojama skirti trumpai, savaitę, dvi, esant nerimui. Trečiojoje lentelėje apžvelgti tyrimai, kurie įvertina šių sutrikimų gydymo antidepresantais veiksmingumą. Gydytojai turėtų dažniau skirti antidepresantų esant nurodytoms būklėms, nes daugumos pacientų klinika švelnėja.
Dr. Gintautas Daubaras